///**/

Spitalul ZETTA

Chestionar Epidemiologic

Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra (care traiesc in acelasi spatiu / gospodarie cu dumneavoastra) ati fost testati pozitiv pentru COVID-19?

Ati avut contact fata in fata cu un caz de COVID-19 la o distanta mai mica de 2 m si pe o durata de peste 15 minute in ultimele 14 zile?

Dumneavoastra sau cei apropiati dumneavoastra ati fost expusi sau ati intrat in contact in ultimele 40 de zile cu cineva cu suspiciune de infectie cu COVID-19 sau diagnosticat cu COVID-19?

Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra sunteti in carantina?

Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra ati calatorit in zone cu transmitere comunitara extinsa in ultimele 2 săptămâni?

Ați călătorit in ultimele 14 zile in autovehicule cu mai mult de 3 persoane necunoscute pentru mai mult de 30 minute?

Dumneavoastra sau cei apropiati dumneavoastra ati fost expusi sau ati intrat in contact in ultimele 30 de zile cu cineva cu urmatoarele: Gripa / raceala / Scurtarea respiratiei, cresterea frecventei respiratorii, alte afectiuni respiratorii / Diaree sau alte probleme digestive?

Ati fost in ultimele 14 zile intr-un spital?

Lucrati intr-un loc unde nu se respecta regulile de distantare sociala?

Sunteti o persoana din randul personalului medico-sanitar sau alta persoana care acorda ingrijire directa unui pacient cu COVID-19?

Va simtiti bolnav?

Dumneavoastra sau persoanele din jurul dumneavoastra aveti urmatoarele simptome?

Suferiți de o patologie cronică sau o afecțiune care reduce imunitatea (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli cardiace-pulmonare cronice, imunodeficiență, cancer sau insuficiență renală sau hepatică)?

Inteleg ca furnizarea de informatii incorecte ma poate pune in pericol atat pe mine, cat si pe pacientii, personalul medical si non-medical al Clinicii Zetta si poate atrage consecinte penale.

Inteleg ca fara completarea tuturor casutelor de mai sus, nu se va putea efectua programarea pentru niciun serviciu medical in Clinica Zetta si sunt constient/a ca refuzul de a completa chestionarul poate determina refuzul efectuarii programarii pentru oricare serviciu medical in Clinica Zetta, in scopul eliminarii eventualelor amenintari la adresa sanatatii publice.

Am luat act si sunt constient/a de toate informatiile furnizate in prezentul chestionar. Imi asum responsabilitatea ca toate informatiile furnizate sunt adevarate si declar ca toate raspunsurile furnizate la intrebarile de mai sus corespund in totalitate situatiei mele actuale si imi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

Sunt de acord

7 + 2 =

* verifica daca ai completat corespunzator toate campurile.