Nume

Prenume

Email Address

Varsta

Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra (care traiesc in acelasi spatiu / gospodarie cu dumneavoastra) ati fost testati pozitiv pentru COVID-19? Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra (care traiesc in acelasi spatiu / gospodarie cu dumneavoastra) ati fost testati pozitiv pentru COVID-19? Da Nu

Cate zile aveti de la ultimul test negativ? (completeaza cu 0 in caz contrar)

Ati avut contact fata in fata cu un caz de COVID-19 la o distanta mai mica de 2 m si pe o durata de peste 15 minute in ultimele 14 zile? Ati avut contact fata in fata cu un caz de COVID-19 la o distanta mai mica de 2 m si pe o durata de peste 15 minute in ultimele 14 zile? Da Nu

Dumneavoastra sau cei apropiati dumneavoastra ati fost expusi sau ati intrat in contact in ultimele 40 de zile cu cineva cu suspiciune de infectie cu COVID-19 sau diagnosticat cu COVID-19? Dumneavoastra sau cei apropiati dumneavoastra ati fost expusi sau ati intrat in contact in ultimele 40 de zile cu cineva cu suspiciune de infectie cu COVID-19 sau diagnosticat cu COVID-19? Da Nu

Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra sunteti in carantina? Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra sunteti in carantina? Da Nu

Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra ati calatorit in zone cu transmitere comunitara extinsa in ultimele 2 săptămâni? Dumneavoastra sau cei apropiați dumneavoastra ati calatorit in zone cu transmitere comunitara extinsa in ultimele 2 săptămâni? Da Nu

Ați călătorit in ultimele 14 zile in autovehicule cu mai mult de 3 persoane necunoscute pentru mai mult de 30 minute? Ați călătorit in ultimele 14 zile in autovehicule cu mai mult de 3 persoane necunoscute pentru mai mult de 30 minute? Da Nu

Dumneavoastra sau cei apropiati dumneavoastra ati fost expusi sau ati intrat in contact in ultimele 30 de zile cu cineva cu urmatoarele: Gripa / raceala / Scurtarea respiratiei, cresterea frecventei respiratorii, alte afectiuni respiratorii / Diaree sau alte probleme digestive? Dumneavoastra sau cei apropiati dumneavoastra ati fost expusi sau ati intrat in contact in ultimele 30 de zile cu cineva cu urmatoarele: Gripa / raceala / Scurtarea respiratiei, cresterea frecventei respiratorii, alte afectiuni respiratorii / Diaree sau alte probleme digestive? Da Nu

Ati fost in ultimele 14 zile intr-un spital? Ati fost in ultimele 14 zile intr-un spital? Da Nu

Lucrati intr-un loc unde nu se respecta regulile de distantare sociala? Lucrati intr-un loc unde nu se respecta regulile de distantare sociala? Da Nu

Sunteti o persoana din randul personalului medico-sanitar sau alta persoana care acorda ingrijire directa unui pacient cu COVID-19? Sunteti o persoana din randul personalului medico-sanitar sau alta persoana care acorda ingrijire directa unui pacient cu COVID-19? Da Nu

Va simtiti bolnav? Va simtiti bolnav? Da Nu

Dumneavoastra sau persoanele din jurul dumneavoastra aveti urmatoarele simptome? Dumneavoastra sau persoanele din jurul dumneavoastra aveti urmatoarele simptome? Febra Tuse Tuse, stranut Nas infundat sau care curge Dificultati de respirație Greata, varsaturi sau diaree Dureri musculare Dureri de gat Dureri de cap Pierderea gustului sau mirosului Nu prezint nici un simptom enumerat mai sus!

Suferiți de o patologie cronică sau o afecțiune care reduce imunitatea (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli cardiace-pulmonare cronice, imunodeficiență, cancer sau insuficiență renală sau hepatică)? Suferiți de o patologie cronică sau o afecțiune care reduce imunitatea (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli cardiace-pulmonare cronice, imunodeficiență, cancer sau insuficiență renală sau hepatică)? Da Nu

Inteleg ca furnizarea de informatii incorecte ma poate pune in pericol atat pe mine, cat si pe pacientii, personalul medical si non-medical al Clinicii Zetta si poate atrage consecinte penale. Inteleg ca furnizarea de informatii incorecte ma poate pune in pericol atat pe mine, cat si pe pacientii, personalul medical si non-medical al Clinicii Zetta si poate atrage consecinte penale. Sunt de acord

Inteleg ca fara completarea tuturor casutelor de mai sus, nu se va putea efectua programarea pentru niciun serviciu medical in Clinica Zetta si sunt constient/a ca refuzul de a completa chestionarul poate determina refuzul efectuarii programarii pentru oricare serviciu medical in Clinica Zetta, in scopul eliminarii eventualelor amenintari la adresa sanatatii publice. Inteleg ca fara completarea tuturor casutelor de mai sus, nu se va putea efectua programarea pentru niciun serviciu medical in Clinica Zetta si sunt constient/a ca refuzul de a completa chestionarul poate determina refuzul efectuarii programarii pentru oricare serviciu medical in Clinica Zetta, in scopul eliminarii eventualelor amenintari la adresa sanatatii publice. Sunt de acord

Am luat act si sunt constient/a de toate informatiile furnizate in prezentul chestionar. Imi asum responsabilitatea ca toate informatiile furnizate sunt adevarate si declar ca toate raspunsurile furnizate la intrebarile de mai sus corespund in totalitate situatiei mele actuale si imi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical. Am luat act si sunt constient/a de toate informatiile furnizate in prezentul chestionar. Imi asum responsabilitatea ca toate informatiile furnizate sunt adevarate si declar ca toate raspunsurile furnizate la intrebarile de mai sus corespund in totalitate situatiei mele actuale si imi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical. Sunt de acord

Optional: Adauga adresa de e-mail daca doresti o copie a formularului completat.

Sunt de acord Sunt de acord cu termenii si conditiile website-ului precum si cu politica de confidentialitate